Особенности оказания стоматологической помощи детям с РАС
В настоящее время уделяется большое внимание разработке и внедрению методов оказания стоматологической помощи, адаптированных для детей с расстройствами аутистического спектра (РАС).
В первую очередь дети с РАС нуждаются в особых подходах в обучении гигиене полости рта, поскольку очень часто сенсорная гиперчувствительность у них проявляется в том числе и в повышенной чувствительности к щетинкам зубной щетки и вкусу пасты, что может являться причиной отказа от чистки зубов и, как следствие, высокого риска образования кариеса. Кроме того, сложности в гигиене полости рта на фоне длительного приема препаратов могут способствовать развитию воспаления в тканях десны, проявляющегося болью и кровоточивостью (гингивит). Результаты исследований подтверждают эти факты.
Стоматологический статус детей с РАС ранее был изучен рядом авторов, как в России, так и за рубежом, в данных работах был показан высокий уровень стоматологической заболеваемости у данной группы детей. Именно поэтому такие детки нуждаются в более частом проведении профессиональной гигиены полости рта. Зачастую, проведение детям даже таких технологически несложных манипуляций, как профессиональная гигиена полости рта и лечение кариеса, крайне затруднено ввиду особенностей их психоэмоционального статуса. Еще не так давно любая стоматологическая помощь детям c РАС оказывалась только в условиях общего обезболивания (под наркозом). Однако, регулярное введение в наркоз ребенка для проведения профессиональной гигиены полости рта не является рациональным решением, именно поэтому необходимы методы адаптации детей с РАС к стоматологическому приему, позволяющие провести осмотр и профессиональную гигиену полости рта. Забегая вперед, хочется сказать, что такие методы существуют, и у некоторых детей показали настолько хороший результат, что в стоматологическом кресле были проведены не только профилактические процедуры, но и лечение.
Для того чтобы стоматологический прием прошел максимально комфортно для ребенка, необходимо предварительно провести подготовку ребенка к встрече со стоматологическим кабинетом и стоматологический кабинет подготовить к встрече с ребенком.
Для профилактического осмотра и лечения детей с РАС как правило выделяются определенные дни и отдельный кабинет, время приема одного пациента составляет 45-60 минут. Учитывая возможности и потребности данной категории детей, в стоматологическом кабинете оборудуется сенсорная зона, содержащая предметы, помогающие минимизировать сенсорную нагрузку на ребенка.
Для профилактического осмотра и лечения детей с РАС как правило выделяются определенные дни и отдельный кабинет, время приема одного пациента составляет 45-60 минут. Учитывая возможности и потребности данной категории детей, в стоматологическом кабинете оборудуется сенсорная зона, содержащая предметы, помогающие минимизировать сенсорную нагрузку на ребенка.
Кроме того, стоматологический кабинет может быть оборудован средствами альтернативной и дополнительной систем коммуникации (АДК), включающими в себя визуальное расписание, планшет «сначала-потом», систему PECS. Визуальное расписание— это набор изображений, предметов, надписей, которые отображают последовательность действий на некоторый период времени.
Планшет «Сначала-Потом» поможет ребенку ориентироваться в последовательности действий, как правило, на квадрат «Сначала» прикрепляется картинка того задания, которое ребенок должен делать сейчас. На квадрат «Потом» прикрепляется картинка, обозначающая перерыв или поощрение, которое получит ребенок, выполнив задание “Сначала”.
Система альтернативной коммуникации с помощью карточек (Pictures Exchange Communication System, PECS) - это система коммуникации, при которой человек, не владеющий (или очень плохо владеющий) устной речью, использует картинку/карточку, для того чтобы выразить просьбу, прокомментировать событие, ответить на вопрос и т.д.
Наиболее распространенными подходами для обучения детей с РАС бытовым навыкам являются методы прикладного анализа поведения (ПАП). Среди них на стоматологическом приеме эффективно применяются следующие методики: систематическая десенсибилизация, формирование поведенческой цепочки, социальная история, жетонная система. Применение данных методов прикладного анализа поведения позволяет подготовить детей с расстройствами аутистического спектра с разной способностью к коммуникации к стоматологическому приему и повышает их уровень сотрудничества с врачом-стоматологом.
Кроме того, в рамках подготовки ребенка к проведению профессиональной гигиены полости рта можно дома использовать электрическую зубную щетку, чтобы ребенок привыкал к ощущению вибрации в полости рта и дополнительным звукам. А использование вместе с электрической зубной щеткой мобильного приложения может повысить мотивацию детей к уходу за полостью рта. Иногда обучение чистке зубов с помощью мобильного приложения может быть более комфортным для ребенка с РАС, поскольку данный формат минимизирует необходимость социальных контактов.
Кроме того, в рамках подготовки ребенка к проведению профессиональной гигиены полости рта можно дома использовать электрическую зубную щетку, чтобы ребенок привыкал к ощущению вибрации в полости рта и дополнительным звукам. А использование вместе с электрической зубной щеткой мобильного приложения может повысить мотивацию детей к уходу за полостью рта. Иногда обучение чистке зубов с помощью мобильного приложения может быть более комфортным для ребенка с РАС, поскольку данный формат минимизирует необходимость социальных контактов.
Как уже отмечалось ранее, дети с расстройством аутистического спектра могут иметь сенсорную гиперчувствительность, что вынуждает их избегать чистки зубов и приводит к неудовлетворительному состоянию гигиены полости рта. В данной ситуации на помощь может прийти метод систематической десенсибилизации. Суть данного метода в постепенном снижении чувствительности ребенка к вызывающим фобии объектам, событиям или людям.
Ребенку следует сначала предложить просто подержать зубную щетку в руках, потом подержать ее включенной, добавить мобильное приложение, почистить сначала несколько зубов и только потом всю полость рта.
Условием для перехода к следующему этапу является отсутствие негативной сенсорной реакции ребенка на предыдущем этапе, кроме того, по мере продвижения ребенок должен получать вознаграждение.
Условием для перехода к следующему этапу является отсутствие негативной сенсорной реакции ребенка на предыдущем этапе, кроме того, по мере продвижения ребенок должен получать вознаграждение.
Для обучения самостоятельной чистке зубов наиболее подходящим является метод формирования поведенческой цепочки. Данный метод предназначен для обучения сложным навыкам, состоящим из множества шагов.
Очень часто его сравнивают с кулинарным рецептом: недостаточно просто сказать «приготовьте кекс», необходимо предоставить четкий порядок действий, необходимых для его приготовления. Родителям необходимо максимально подробно расписать пошаговый алгоритм действий, необходимый для процедуры чистки зубов (возьми зубную щетку, открой кран с водой, намочи головку зубной щетки и тд). Все действия необходимо выполнять правильно и последовательно, как только ребенок справился с одним шагом, после получения вознаграждения, он переходит к следующему.
Метод, успешно зарекомендовавший себя для подготовки ребенка к посещению стоматолога – социальная история. Социальная история - это рассказ, составленный из изображений и простого текста, который может помочь ребенку с РАС понять, куда он идет, и что будет происходить в конкретной ситуации.
В социальных историях не только описывается последовательность событий, но и объясняется ребенку, как нужно вести себя в тех или иных ситуациях. Социальные истории разрабатываются индивидуально, с учетом увлечений ребенка и особенностей восприятия им информации.
При внедрении в образ жизни ребенка новых привычек и навыков необходимо регулярно подкреплять положительные изменения похвалой и вознаграждением. Для реализации данного правила удобно использовать жетонную систему. При использовании данного метода, ребенок при желательном поведении немедленно получает условное вознаграждение (жетон, баллы), которое можно накопить и обменять по своему выбору на отсроченные подкрепления (любимые вещи, занятия, привилегии и тд).
На кафедре детской стоматологии Российского Университета Медицины М.П. Лямцевой под руководством профессора Л.П. Кисельниковой проводилось исследование, в рамках которого изучались пути повышения эффективности стоматологической реабилитации у детей с расстройствами аутистического спектра.
Благодаря методу систематической десенсибилизации, реализованного с помощью электрической зубной щетки с мобильным приложением в качестве подготовки к проведению профессиональной гигиены рта, частота встречаемости позитивного поведения у детей с расстройствами аутистического спектра возросла с 20% до 48%, а частота встречаемости негативного поведения снизилась с 40% до 16%. В ходе данного исследования была разработана схема «Алгоритм оформления и написания социальной истории для посещения врача-стоматолога», после использования данной социальной истории на 35% увеличилось количество детей, позитивно реагирующих на контакт с врачом-стоматологом.
Благодаря методу систематической десенсибилизации, реализованного с помощью электрической зубной щетки с мобильным приложением в качестве подготовки к проведению профессиональной гигиены рта, частота встречаемости позитивного поведения у детей с расстройствами аутистического спектра возросла с 20% до 48%, а частота встречаемости негативного поведения снизилась с 40% до 16%. В ходе данного исследования была разработана схема «Алгоритм оформления и написания социальной истории для посещения врача-стоматолога», после использования данной социальной истории на 35% увеличилось количество детей, позитивно реагирующих на контакт с врачом-стоматологом.
Как показывают результаты данного и многих других исследований, все вышеописанные методы доказанно эффективны и могут помочь родителям и врачам-стоматологам подготовить ребенка с РАС к стоматологическому обследованию и лечению. Немаловажным фактом является то, что применение методов прикладного анализа поведения позволило оказать 70% детей с РАС стоматологическую помощь без введения ребенка в наркоз, и только 30% детей нуждались в лечении с применением общего обезболивания.